“La desigualdad social y la precariedad laboral han sido un poderoso vector de transmisión en la pandemia”

Tras 41 años de trabajo de servicio público y dedicado a la salud pública, este médico salubrista y acaba de jubilarse. Javier Segura del Pozo ha trabajado en diferentes áreas de Salud Pública (Salud Ambiental, Higiene Alimentaria, Gestión de servicios, Vigilancia Epidemiológica, Análisis de Salud Pública y Promoción de la Salud), y ha ejercido varios puestos de responsabilidad, en la administración de la Comunidad de Madrid y del Ayuntamiento de Madrid. Durante este último año hemos podido disfrutar de sus artículos en cuartopoder. Hablamos con él sobre diferentes decisiones tomadas alrededor de la pandemia y las críticas desde su punto de vista que pueden hacerse.

¿Se ha dado una respuesta comunitaria a la pandemia?

El primer artículo que escribió Segura para este medio se titulaba Cómo sería una respuesta comunitaria al coronavirus. Haciendo balance, después de tantos meses, le preguntamos: ¿hemos tenido esa respuesta? “Por desgracia no. Si en algo se ha caracterizado la respuesta a esta pandemia es lo poco social y comunitaria que ha sido. Tal como me temía, temo haber acertado en mis predicciones, esta pandemia ha sido una prueba de estrés a toda la sociedad e instituciones. Ha ocurrido lo que ocurre muchas veces cuando estás en situación de estrés. A veces sale lo más simple, lo peor, y ciertas intenciones o abordajes más finos o complejos, se quedan de lado. Desde ese punto de vista, la institución en general ha hecho una respuesta muy estandarizada, burocrática y simplista. Ha sido todo muy militar, muy épica, tocando tambores y con ese lenguaje de “enfrentarnos al enemigo”, con esa estética en la que aparecían los militares detrás del ministro de Sanidad y Fernando Simón. Había un lenguaje de guerra y estado de excepción, cuando la respuesta tenía que ser más civil, social, diversa, humana, fina e inteligente que nunca”.

Continúa Segura: “En lo que se refiere a la respuesta epidemiológica y sociosanitaria, han aparecido ciertos modelos que, los que estamos en el campo de la medicina social, siempre hemos criticado. No tanto por su marco ideológico, sino desde el punto de vista técnico de la eficacia . Desde hace mucho tiempo se sabe que para ser eficaz, para reducir la carga de enfermedad y muertes prematuras, hay que tener en cuenta que en el proceso de generación de esos casos y esas muertes prematuras, los determinantes sociales son muy importantes. Solamente si abordamos estos determinantes sociales, que se generan en la vida cotidiana, en el ámbito comunitario y laboral, realmente somos eficaces para disminuir esa carga".

"Si solo te fijas en las respuestas que tienen que ver con los recursos sanitarios y no con las condiciones de vida y relación social que tienen las personas, no consigues buenos resultados"

"Ha habido toda una invocación a que la pandemia la íbamos a resolver con más recursos sanitarios (más camas UCI, más hospitales, más pruebas diagnósticas, etc). Son muy importantes, pero si solo te fijas en las respuestas que tienen que ver con los recursos sanitarios y no con las condiciones de vida y relación social que tienen las personas, no consigues buenos resultados. Siempre hemos dicho que la salud, no es lo mismo que la sanidad: que la buena o mala salud está determinada por factores no sanitarios. Y además, dentro de la sanidad, no se puede basar una respuesta solo en el hospital. Y esta ha sido una respuesta muy hospitalocentrista, que en un primer momento, cuando hubo desborde y descontrol de la pandemia, pudo tener sentido para salvar los casos graves. Pero sabíamos que si no tenías un dique de contención antes (atención primaria, salud pública) que evitara eso, era una mala estrategia. Incluso si no tenías un dique de contención a nivel social, que evitara que la gente, por no tener un apoyo social que resolviera sus necesidades básicas, tuviera que ir a trabajar estando enfermo o salir a buscarse la vida, iba a ser un fracaso”.

Para el médico, la enfermedad y la muerte prematura “están determinadas socialmente”. “Tienes que hacer una serie de políticas públicas, una serie de mejoras de las condiciones de vida de los más vulnerables para, al disminuir esa brecha de desigualdad social, mejorar los resultados generales en la salud colectiva. Siempre todo esto ha sido una idea a contracorriente de la idea dominante de lo que es la salud y la sanidad. En los últimos 12 años he estado en el Ayuntamiento de Madrid desarrollando un proyecto de salud comunitaria que precisamente lo que planteaba son alternativas a la acción habitual puramente individual, medicalizada, clínica y a demanda. Esta no es eficaz. Por ejemplo, si pensamos que la diabetes es una enfermedad que produce una carga importante de sufrimiento e inversión en recursos sanitarios, sabemos que la forma médico clínica clásica de abordarla no es eficaz. La diabetes o la obesidad, para abordarlas, hace falta algo, aparentemente tan alejado de la sanidad, como repensar nuestra ciudad: el acceso a una alimentación saludable de proximidad, las oportunidades para hacer ejercicio físico, la movilidad activa (caminar, ir en bici), facilitar el cuidado del más necesitado, evitar que el nivel de estrés no te afecte tanto para que la salida sea el comer mal y el ser sedentario. Son intervenciones complejas pero eficaces, y requieren esa implicación comunitaria, esa mirada sobre el territorio, sobre cómo se relacionan las personas, etc. Esto no lo conseguimos si la respuesta solo la hacemos con batas, medicamentos, jeringas o trípticos con consejos. Ese esquema, que lo vemos para enfermedades “comunes”, se ha repetido cuando ha venido el coronavirus. La respuesta debía haber sido más social, compleja y comunitaria, teniendo en cuenta la lectura de cuáles son los determinantes que están favoreciendo la transmisión comunitaria de la Covid; y en función de ese análisis, hacer una intervención más eficaz. Por el contario, en términos generales, se ha hecho una intervención basada en la atención clínica a la demanda y en una epidemiología muy poco social”.

"Lo que ha imperado ante la pandemia son las respuestas más securitarias, culpabilizadoras y clasistas"

“También ha habido una epidemiologia simplista, ocupada en el contaje de casos y muertos, y la construcción de tablas de frecuencia y curvas, en vez del análisis de las causas, situaciones, ámbitos del contagio y grupos poblacionales más afectados. Se ha vuelto a despreciar la inclusión de las variables sociales en las encuestas de caso y en los registros clínicos, dificultando un análisis de los determinantes sociales de la enfermedad y, lo que es más grave, poder hacer un abordaje preciso y eficaz de estos determinantes específicos a cada territorio y momento. Lo mismo ha ocurrido con la educación sanitaria: se ha tirado de la versión más simplista: dar consejos sin estudiar las oportunidades y límites para seguirlos. Finalmente, se han incumplido enseñanzas muy básicas de la comunicación en crisis y de la implementación eficaz de intervenciones de salud pública: se debe contar con la complicidad de los destinatarios y sus lideres sociales si queremos que tengan éxito”.

“Todo esto se enseña en las escuelas de salud pública, pero no se ha seguido. Se ha aplicado una epidemiología y una salud pública de siglo XIX a una sociedad del siglo XXI. A la hora de la verdad, lo que ha imperado son las respuestas más securitarias, culpabilizadoras y clasistas, Se ha desatendido la complejidad, la diversidad y la desigualdad social...y este error o desamparo se ha pagado en términos de enfermedad, sufrimiento, muerte y mayor pobreza. Hemos doblegado la curva, pero hemos incrementado la brecha social”.

Simplezas pandémicas

En otro artículo, publicado en agosto, se hablaba del concepto simplezas pandémicas. Desde entonces, han surgido nuevos ejemplos, según Segura:

“Ha habido muchos nuevo ejemplos. Creo que en aquel artículo no mencionaba los confinamientos selectivos por barrios en Madrid. Es un ejemplo muy claro que tiene que ver con lo que decía al principio de un abordaje poco comunitario. Si tienes un mapa de incidencia de la covid-19 en el que ves que los barrios obreros del sur de Madrid y los municipios del sur del área metropolitana tienen mayor transmisión y crees que hay que hacer una intervención especial ahí, tienes que responder a la pregunta del por qué hay esa diferencia. Si la razón es el “modo de vida” de la población que está ahí, como dijo nuestra presidenta regional, es una simpleza que va a ir unida a la simpleza de la intervención. Lo malo no es hacer un análisis simple. Lo malo es que si lo haces, tienes una intervención simple. Además fueron “pseudoconfinamiento”: se podía salir a trabajar, estudiar, tramitar, cuidar, etc. y apenas había control de las entradas y salidas. La única intervención extraordinaria ahí fueron los tests masivos, pues apenas se reforzaron los recursos de atención primaria o salud pública de esas zonas más afectadas y tampoco apenas aumentaron las posibilidades de aislamiento de las personas enfermas, con alternativas habitacionales. También es una simpleza convocar a población vulnerable por sms para hacer esos tests, y luego sorprenderte que acuda solo un 30%, algo que era lógico. Además, hay personas que tienen una situación laboral muy precaria y si dejan de ir a trabajar por estar enfermos, se quedan sin ingresos. Es el llamado “presentismo”, que ya pasaba antes de la pandemia. Pero incluso, en el caso que se considerara que ciertos barrios de Usera o Vallecas tenían una mayor incidencia porque tenían unos modos de vida que pueden favorecer un ocio irresponsable, lo lógico habría sido hacer una intervención para ayudar y convencer a la gente a cambiar ese modo de vida. Tampoco se hizo. Se hizo una intervención basada en consejos estándar, en trabajar la mala conciencia y en intervenciones policiales para cerrar los parques y que no haya botellones. Todas las intervenciones tuvieron esa simpleza que fue unida a un populismo sanitario de medidas espectaculares pero con poca evidencia científica. No es porque no haya capacidad técnica de hacer una lectura más compleja, sino porque no se han querido abordar políticamente los determinantes más estructurales que tenían que ver con esa diferencia en la exposición al virus y en la vulnerabilidad para enfermar. La situación de desigualdad tan bestial que se profundizó con la anterior crisis económica, se ha exacerbado con esta. Así por ejemplo, en sitios como Tetuán, Usera, Villaverde o Carabanchel, cada vez hay más personas que no viven en pisos, sino que lo hacen en habitaciones. Algunos tienen que realquilar habitaciones de sus pisos, para poder seguir adelante. Otros tienen que abandonar sus pisos para vivir en habitaciones. Ha aumentado la situación de hacinamiento en las clases más vulnerables, donde una parte importante son inmigrantes. Como siempre, en una crisis los de más abajo de la escala social, son los que más sufren. Esta situación de hacinamiento y precariedad crecientes, es una bomba de relojería para la pandemia. Cuando decimos que las intervenciones tienen que ser más complejas, no es para complicarnos la vida, sino porque la realidad social es más compleja, y si quieres ser eficaz, tienes que hacer una intervención acorde con el análisis. Todo esto no se ha tenido en cuenta".

"Todas las intervenciones tienen esa simpleza que además están basadas en un populismo sanitario"

"Yo llevaba hasta hace un año la red de los 16 centros municipales de salud comunitaria (CMSc) de Madrid y sus centros de apoyo. Había una experiencia rica de contribuir a mejorar la salud de los barrios por parte de estos equipos de salud, bien relacionados con el territorio y las redes vecinales. Habían tenido un proceso de formación intenso para ello. Y nos encontramos que, cuando había más necesidad que nunca había de hacer este “rastreo comunitario” del virus, de hacer esa educación para la salud compleja e interactiva, que incluye un análisis de la vida cotidiana y las necesidades sociales, no se tiró de esa red. Ocurrió como con el resto de dispositivos extrahospitalarios, que se cerraron o medio cerraron, en un momento en el que los vecindarios tenían más necesidades que nunca: atención primaria, salud mental, servicios sociales, de empleo... Se mandó a la gente a teletrabajar a casa, con unas barreras importante para poder atender a ese nuevo nivel de necesidades sociales y de salud. Las instituciones empezaron a tener miedo y se encastillaron, ese miedo se reflejó en no considerar a estos servicios comunitarios como esenciales".

Madrid y otras comunidades

Aterrizando en lo concreto que se ha hecho en Madrid, aprovechamos para preguntar a Segura también por otros ejemplos de territorios que hayan tomado medidas adecuadas durante estos meses desde su punto de vista, si los hay. Lo primero, el médico aclara que aunque los datos de transmisión actual no sean buenos, eso no desmerece lo que se ha hecho en estas comunidades:

“Es importante también saber que el aumento de transmisión comunitaria a veces no depende solamente de la organización del sistema sanitario. Si ya defendíamos antes que los resultados en salud no solo dependen de la sanidad, sino de otras políticas públicas, lo lógico es que para el control de la pandemia no sea solo necesario tener una buena sanidad (capacidades asistenciales y diagnosticas). Es otra vez el mismo esquema o confusión. Ha habido elementos que tienen que ver con las subidas y bajadas de las olas no relacionados solo con la capacidad de respuesta de la atención primaria o salud pública, sino también con otros elementos. Van desde la precariedad laboral hasta las dinámicas de relaciones sociales (flujos de población, sociabilidad estival y otoñal, vuelta al trabajo y colegio, cuidado de los vulnerables, etc). Y, por supuesto, las políticas públicas de protección social”.

"La respuesta no solamente consistía en reforzar la primaria y la salud pública sino en reforzar la protección de las clases sociales más vulnerables"

“El hecho que se haya recortado en la sanidad pública, y más intensamente en algunas comunidades, es, obviamente, un elemento importante para que no hayamos podido contener bien la transmisión. Pero también es un tema muy importante que en esta enfermedad la desigualdad social y la precariedad laboral han sido un poderoso vector de transmisión. Con lo cual, la respuesta no solamente consistía en reforzar la primaria y la salud pública, sino en reforzar la protección de las clases sociales más vulnerables. Sin embargo, no se ha reforzado. Ha habido elementos muy comunes en toda España: lentitud para llegar al IMV, problemas con los ERTE, las tarjetas de comedor, etc. Elementos que eran muy importantes para poder cumplir con ese “quédate en casa”. Aunque podía haber sido mucho peor. El hecho de haber tenido un Gobierno central con mayor sensibilidad social, ha hecho que tengamos elementos del llamado “escudo social” que menos mal que están ahí. Pero ha habido barreras importantes para que este escudo llegue donde tenia que llegar y con la adecuada oportunidad”.

“Podemos identificar experiencias en ciudades y CC.AA. que han dado mayor papel a la intervención comunitaria o han reforzado más la primaria. Es cierto que hay dificultades para contratar más personal sanitario. Pero una parte muy importante de esas dificultades, son los malos contratos ofrecidos, que hace que exista una especie de “dumping” entre comunidades autónomas. Hay algunas que se llevan con más facilidad a sanitarios, y eso significa que han dado más importancia a reforzar sus recursos. Aparte de que si ofreciéramos contratos más dignos, una parte importante de los sanitarios expatriados, podrían volver. Hay también ejemplos de intervenciones comunitarias en el rastreo. En Aragón me han hablado de que, a la vez que en Madrid se cercaba barrios de Vallecas o Usera con esas intervenciones simplistas, en el barrio de Delicias de Zaragoza se hacía una intervención comunitaria puerta a puerta, ofreciéndoles pruebas de PCR, con la ayuda de traductores y mediadores socioculturales, para satisfacer las necesidades concretas de cada gente para seguir el confinamiento. Ha habido intervenciones parecidas en un barrio de Palma de Mallorca, en algunas zonas de Valencia, de la periferia de Barcelona o Asturias. Se han visto diferencias entre comunidades autónomas en esta visión de la intervención comunitaria y social. Pero, por desgracia, en general, han sido al parecer la excepción”.

¿Nos estamos acostumbrando a centenares de muertos diarios?

Uno de los artículos escritos por Segura en este medio se llamó Necropolítica. Le preguntamos si hemos asumido ya como sociedad, y también desde las instituciones, varios centenares de muertos diarios por covid-19:

“Alguno puede pensar que el título del artículo es exagerado. Pero quería llamar la atención que un Estado puede hacer políticas que matan pero también que dejan morir. Se han escuchado conversaciones y debates sobre esa falsa dicotomía entre economía y salud. Parecía que teníamos que asumir un nivel de enfermedad y muerte porque “más cornadas daba el hambre”. Como que se enfrentaba el sufrimiento por el coronavirus, con el sufrimiento por el paro, el cierre de negocios y la reducción del consumo. Llamé la atención de que se mandaba un mensaje que creo que, por desgracia, ha calado en la población: de que tenemos que asumir un número de víctimas. Y que es asumible con tal de que la economía no pare. Llevamos mucho tiempo con unos niveles de transmisión comunitaria alta, unidos a un nivel alto de muertes. Nos fijamos ahora más en la bajada de la curva pero no en el acumulado de muertes desde que empezó la segunda ola. A mí me parece que ha habido una naturalización de los muertos. Tiene que ver también con algo que notamos en salud pública antes de la pandemia. Se tiene la idea de que los muertos que hay son los que tocan. El concepto de muerte evitable no llega a la población. No llega a la población de que una parte muy importante de los muertos que tenemos son evitables. Lo vimos con las muertes por accidentes de tráfico. Cuando había 6.000 o 9.000 muertos hace unos años, se tenía como algo normal. Tuvo que haber una campaña intensiva de concienciación para que se tomaran conciencia de que esos muertos no tenían por qué existir y se podían evitar. Ahora mismo nos escandalizaríamos con aquellas cifras. Ocurrió lo mismo con la contaminación atmosférica. Los mismos responsables de Gobiernos que ahora animan a salir a consumir, son los que ponían en tela de juicio las medidas de limitación de la movilidad en coche privado del Gobierno de Carmena. Aunque no se decía explícitamente, parece que el mensaje era asumir esas enfermedades y muertes por contaminación atmosférica. Hay una necropolítica por la que se deja morir, por la que se asumen determinadas cosas por el bien de la economía. Sin embargo, esa macabra ecuación de aceptar un número de muertes es tramposa, porque no todas las clases sociales ponen las mismas muertes encima de la mesa”.

"A mí me parece que ha habido una naturalización de los muertos"

“No tenemos todavía estudios finos sobre la mortalidad en la pandemia por clases sociales. Pero hay un estudio en Reino Unido sobre mortalidad en clases ocupaciones entre marzo y junio. Y llegaron a la conclusión de que las tasas de mortalidad por covid más altas estaban en las ocupaciones más bajas y precarias. En el caso de los hombres tenía que ver con personas que cuidaban, conductores, obreros, etc. En las mujeres, en los serivicos domesticos y de cuidados. Probablemente se mezclaba la exposición de sus trabajos con la propia clase social. Hay estudios parecidos en otros lugares. En Bogotá o Chile también llegaron a conclusiones parecidas. En esa aceptación de los 300 o 400 muertos diarios hay que pensar que no todos han puesto el mismo sacrificio encima de la mesa. El mes de noviembre ha sido el segundo mes con más exceso de mortalidad. Cuando nos fijamos en los resultados del MoMo, el sistema de monitorización del exceso de mortalidad, en el que se calcula el exceso de muertes en estos meses, respecto a los que hubo en los msimos meses de los últimos 10 años, está muy bien para saber cuánto de extraordinario ha aportado la pandemia. Pero también se parte de la base de que los muertos de los últimos 10 años son los “esperables”, los “normales”. Cuando pase la pandemia, tendríamos que revisar cuántas de esas muertes “esperables”, son evitables y no deben ser normalizadas. Pero en el imaginario social, no se relaciona enfermedad y muerte con lo que es evitable, es algo asumido. Precisamente, la definición de “desigualdades sociales en salud” es: aquellas diferencias en salud que nos injustas (por tener un origen social) y evitables (con medidas sociales)”.

Las navidades y la responsabilidad individual

A las puertas de las fechas navideñas, el foco del debate está en qué hacer en navidades. Ir a cenar con las familias o no. Aquello de la responsabilidad individual enfrentado con las medidas laxas del Gobierno y comunidades. ¿Cómo lo ve Segura?:

"El tema no debe ser cómo nos organizamos para cenar 5 o 10 sino cómo hacemos para proteger, en esta emergencia social y sanitaria, a los que no tienen lo más básico"

“Otro artículo mío hablaba de las cajas chinas y los Mcguffins. En esta situación en la que estamos, todos estamos hablando del tema de la cena de Nochebuena y Nochevieja. Y si vamos a ser 6 o 10. Si vamos a seguir la responsabilidad individual o no. Si habría que poner más policía o no. Estamos cargando en este momento todo el interés en esto, pero nos tendríamos que preguntar qué tendríamos que hacer para contener la pandemia, para que haya los menos muertos posibles. En el foco mediático no está este componente social del que hablo. El tema no debe ser cómo nos organizamos para cenar 5 o 10, sino cómo hacemos para proteger, en esta emergencia social y sanitaria, a los que no tienen lo más básico. Esto no está encima de la mesa. En cuanto apriete fuerte el frío, la pobreza energética y lo que tiene asociado, es un problema grave. ¿Cuánto ha salido en la prensa los cortes de luz en la Cañada Real? La grave situación de las despensas solidarias y la inseguridad alimentaria no están resueltas. Una parte importante de las familias sigue sin estar atendidas. Me cabrea profundamente que se haya conseguido lo que se quería, poner otra vez todo el foco en la responsabilidad individual y el tema del ocio. Se está cargando el tema con la responsabilidad individual, cuando la administración, en este caso la de la Comunidad de Madrid, sigue sin cumplir con su parte: reforzar los servicios sociales, de atención primaria y salud pública. El problema es que se pone siempre el foco en lo mismo”.

“Lo que ha preocupado de nuevo es la campaña de Navidad, desde el punto de vista económico. No sé si esta invocación a “salvar la Navidad” se refiere a salvar las reuniones familiares o el consumismo asociado a las compras navideñas y la restauración. No veo que a nivel familiar vaya a haber un problema en estas navidades. Yo estoy seguro que la ciudadanía lo tiene claro y será responsable: poca gente se arriesgará con sus familiares, especialmente con los más mayores”.

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