María Urtasun: “Faltan énfasis e iniciativas para evitar al máximo los espacios cerrados”

La covid-19 ha modificado por completo nuestra realidad. Sabemos que las restricciones son necesarias, pero las medidas del Gobierno central y los autonómicos tienen un importante impacto en nuestra vida cotidiana. Comprender cuál es la senda a seguir y qué errores hay que subsanar es vital para no desistir en el intento, para frenar al máximo las tragedias individuales y sociales tanto a corto como a largo plazo. Para colocar el foco de la manera correcta es esencial la voz de las expertas como María Urtasun, enfermera, investigadora en salud pública y epidemióloga. Ejerce de consultora de investigación social en salud en APLICA e investiga en el grupo de salud pública de la Universidad de Alcalá (Madrid) sobre cómo el entorno urbano y las desigualdades influyen en nuestra salud. Además, forma parte de la Asociación Madrileña de Salud Pública (AMASAP). Conversamos con ella en cuartopoder sobre las últimas medidas asociadas al estado de alarma y la importancia de corregir las deficiencias estructurales que lastran la lucha contra la pandemia.

– La medida del toque de queda nocturno decretada por el Gobierno ha sido polémica. ¿Hay evidencias científicas que sostengan su utilidad?

– Podría tener alguna efectividad, pero en cierta medida nos parece cuestionable porque con la limitación de reunión entre personas a un número máximo de 6 o el cierre de la hostelería y restauración entre las 20 y las 12 de la noche ya se reducía bastante la movilidad. Si hubiese sido a las 21, hubiera adelantado la hora de cierre los negocios y la movilidad se podría ver un poco más reducida. Finalmente la indicación nacional es a las 23, así que no modifica mucho lo que ya había. También cabe preguntarnos si no deja de ser otro ejemplo más de "medida de arrastre" que ha tenido lugar en otros territorios, no solo en España. Esto es que si alguien toma una medida en tu entorno, tienes tendencia a hacerla también por no quedarte atrás, sin cuestionarte tanto si la evidencia lo respalda o la efectividad que puede tener. Por otro lado, nos parecía que sí podía transmitir que la situación es grave. No es que la veamos mal, pero no creemos que sume mucho en cuanto a reducción de movilidad, que es lo que deberíamos intentar y es una medida más restrictiva de derechos de las que ya se habían intentado.

– Y respecto a los confinamientos perimetrales, la otra gran medida asociada con el estado de alarma, ¿qué criterios deberían seguir las CCAA a la hora de implementarlos?

– Los confinamientos perimetrales sí que tienen evidencia y pueden ser efectivos, siempre y cuando se cumplan ciertas circunstancias. Un confinamiento perimetral tiene sentido si la unidad geográfica que confinas es manejable, si de verdad vas a ser capaz de controlar que no se entre y se salga. Por otro lado, debe realizarse si esa unidad geográfica tiene una incidencia muy distinta o significativamente distinta a su entorno. Por eso, parecía no tener mucho sentido cuando se planteaba en las zonas básicas de la Comunidad de Madrid, ya que toda la comunidad tenía una incidencia tan elevada como para actuar en una zona geográfica más amplia, a nivel de toda la comunidad. El tercer elemento que se tendría que cumplir para que el confinamiento perimetral fuera efectivo es que de verdad se pueda limitar la movilidad en ese territorio. Si la gente se mueve mucho en transporte por razones que están previstas como excepciones (trabajo, cuidados etc.) empieza a carecer de sentido. Sería una escala de grises, el confinamiento sí sirve, pero tiene más sentido si puedes asegurar estas tres condiciones. Luego depende de los objetivos que se busquen. Los confinamientos que han planteado ahora pretendían que no se siguiera centrifugando la epidemia de los núcleos que tienen más incidencia a los que tienen un poco menos, aunque ahora mismo estamos todos en niveles bastante altos.

– La presidenta de la Comunidad de Madrid, Isabel Díaz Ayuso, se ha decantado por la medida más original. Ha decidido cerrar Madrid solo en los puentes. ¿Tiene sentido esta medida para contener la expansión del virus?

– Es algo que llama la atención porque cada medida requiere un tiempo para mostrar si es efectiva o no. En el caso de los confinamientos (perimetrales) se habla de entre 7 o 10 días para que se pueda ver si hay algo de efectividad. La verdad es que, teniendo en cuenta ese criterio, sorprende un poco hacer periodos más cortos con una apertura entre medias. Será más difícil ver luego si muestra efectividad o no. Por otro lado, más allá de la efectividad, cuando hablamos de las crisis de salud pública como la que tenemos ahora, con la fatiga pandémica que arrastramos, el hecho de que los mensajes que te llegan de las autoridades sean contradictorios y cambiantes, no facilita la confianza de la sociedad hacia las autoridades sanitarias. En una crisis de salud pública es muy relevante esto porque las medidas restringen muchas esferas de nuestra vida y es importante que se vea que el esfuerzo va en la dirección correcta. No conviene dar medidas contradictorias o transmitir caos o poca coordinación para no fomentar ese hastío o desafección hacia las medidas y, como consecuencia, cada vez menos adhesión a su cumplimiento. Esto es muy importante.

– Parece que la investigación científica cada vez apunta más a que la covid-19 tiene una transmisión mucho más alta en espacios cerrados. Es algo de lo que algunas expertas como usted se esfuerzan en advertir. ¿Está España concienciada sobre esto? ¿Se le presta suficiente atención a este aspecto a la hora de tomar medidas?

– Es cierto que por fin, con los indicadores epidemiológicos que han pactado entre el Ministerio y el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, ya se han hecho algunos avances en este sentido. Ya están sobre el papel, pero hará falta que se cumplan y todas las comunidades se adhieran a ellos. Aun así algunos podrían ser más robustos o contundentes. Faltan todavía énfasis e iniciativas para aprovechar al máximo posible los espacios abiertos y evitar al máximo los espacios cerrados. Falta solicitar de una manera más enfática la adhesión al teletrabajo para limitar que las personas estén juntas en espacios cerrados, pequeños o sin la ventilación adecuada. También se habló mucho, y no se han llegado a implementar, la posibilidad de que los colegios utilizaran el espacio al aire libre para parte de su actividad docente. En los transportes, algunos indicadores contemplan bajar el aforo. Nos parece bien siempre que contemple aumentar el horario y la frecuencia para que los usuarios no se vean perjudicados. Respecto al ocio y la restauración, tiene más riesgo, no porque la hostelería lo haga peor, sino porque la actividad implica más riesgo, quitarse la mascarilla para comer, beber o hablar. Aquí se deberían impulsar medidas que se están poniendo, por ejemplo, en Reino Unido, que tienden más a cerrar por completo los interiores y, cuando el riesgo es muy alto, a cerrar la actividad, como ahora se está planteando en Cataluña. Si las medidas fueran más contundentes respecto al espacio cerrado la población lo vería más claro. Respecto a la mascarilla, hay que interiorizar que donde más importante es tenerla es en los espacios cerrados.

– Desde AMASAP habéis realizado varias demandas para fortalecer el sistema de salud público y la Atención Primaria en la Comunidad de Madrid. Las autoridades están imponiendo medidas muy duras a la población, pero ¿ellas están haciendo los deberes correspondientes?

– La sensación es que pocas sacan sobresaliente en todo. Algunas tienen mejor algún indicador que otras, el rastreo, por ejemplo, en algunas puede estar mejor que en otras. En algunas se ha reforzado un poco mas la atención hospitalaria que la atención primaria, pero en general no se cumplen bien. El refuerzo de la Atención Primaria y la salud pública es la eterna asignatura pendiente. En ese sentido creemos que sería bueno establecer algunos indicadores que nos permitieran medir de manera más objetiva si se está reforzando la Atención Primaria. Por ejemplo, al número de profesionales de medicina, enfermería, trabajo social, administración o farmacia, qué cantidad de estos efectivos hay por millón de población. También la mediana de tiempo de respuesta para la PCR sería un indicador que nos diría cómo está funcionando el sistema. Otro sería la mediana de tiempo para la consulta de un problema no covid-19, porque el sobreesfuerzo que se está pidiendo al sistema sanitario no solo afecta al covid-19. Y respecto al refuerzo de Salud Pública, si bien es cierto que se contempla un refuerzo del 20% para nivel de riesgo 2 y del 30% para el nivel de riesgo 3, nos parece que no es lo mas adecuado vincularlo a los niveles de riesgo. Esto está bien como refuerzo extra, pero antes necesitaríamos asegurarnos que existe una estructura basal mínima y que ésta se sostenga todo lo que dure esta situación. El personal cualificado no puede estar entrando y saliendo constantemente del sistema durante la pandemia. Diferente es el tema del rastreo, que quizás al ser personal menos cualificado es más fácil de conseguir y reforzar en momentos puntuales, pero igualmente necesitaríamos una estructura fija suficiente. Ambas cosas deberían reforzarse y no están al nivel de lo que se debería. Las autoridades tienen mucho margen para hacer aquí. Si al final no se atajan los problemas estructurales como la dotación en la Atención Primaria y la Salud Pública es como seguir poniendo parches o gasas en una herida que sigue sangrando. No estás cortando los puntos de hemorragia.

– ¿Cómo se puede evitar el temido confinamiento domiciliario?

– Se supone que no queremos llegar al confinamiento estricto. Todos sabemos que pararía el virus más en seco, pero también sabemos que no lo queremos. Para no tener que llegar a eso y que la epidemia no se descontrole y no tengamos una ola cada dos por tres hay que tener una buena capacidad estructural en Atención Primaria y salud pública. Hay que cortar las cadenas de transmisión antes de que la epidemia sature los hospitales, cuando ya es tarde para actuar y minimizar el impacto.

– Durante años hemos oído el mantra de que tenemos “la mejor sanidad del mundo”. Ahora somos uno de los países más afectados por la pandemia y la idea hace aguas. ¿Estamos enfrentando la pandemia en peores condiciones que nuestro entorno?

– Sí. Por ejemplo, el ratio de enfermeras por número de población es más bajo que en otros países europeos, es acuciante la diferencia. Nuestro sistema de salud es un sistema que viene infradotado e infrafinanciado desde hace años. Estamos enfrentando la epidemia con un sistema de salud peor de lo que pensábamos, pero también hay que tener en cuenta que una situación como esta revienta las costuras de todo. El control de la epidemia no depende solo del sistema de salud. Hay una parte que puede responder el sistema de salud, en cuanto al tratamiento una vez que se genera la enfermedad y en prevenir la mortalidad. Pero luego está la parte de la prevención, y ahí nos encontramos con el problema de que los servicios de salud pública tradicionalmente han estado infradotados. Si la Atención Primaria es la "Cenicienta" del sistema, la Salud Pública no llegaba ni a eso. Tenemos un déficit desde hace muchos años. Y en el punto de contener los contagios no influye solo el sistema de salud, en este caso los servicios de salud pública. Influyen otras muchas cosas. Se está confirmando la hipótesis de que donde está afectando mas fuerte la pandemia es en las sociedades donde hay mayor pobreza y más precariedad laboral, en las poblaciones donde hay más desigualdad. En ese sentido España, comparada con otros países de su entorno europeo, no sale muy bien en la foto. Es una de las hipótesis que nos hablan de por qué nos está siendo más difícil controlar la transmisión que a otros.