El toque de queda y otras cajas chinas

En epidemiología, como en política, justicia y otras disciplinas interesadas en la vida social, el contexto es muy importante. También el saber diferenciar los hechos de las opiniones. Empecemos por el contexto. En esta última semana del estado de alarma en la Comunidad de Madrid, cuya prolongación había que decidir hoy, y cuando se ha acabado de consensuar en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud un plan de “Actuaciones de respuesta coordinada para el control de la transmisión de Covid-19”, que sitúa a nuestra región claramente en el nivel 4 de alerta máxima, lo que implica una serie de medidas que trascienden las mínimas impuestas por el estado de alarma (y a las que se resistió el Gobierno regional), nos hemos dejado colar la propuesta del toque de queda en el debate publico.

La contundencia asociada a esta medida ha eclipsado al propio plan, ha distraído la atención y ha aliviado la presión sobre el Gobierno de Ayuso para que apoye, no solo la prolongación de las medidas del estado de alarma, sino el propio plan. Este no solo incluye nuevas restricciones, sino medidas estructurales de refuerzo de los recursos públicos de atención primaria, salud pública (incluidos los ya famosos rastreadores) y de apoyo social (permisos laborales a vulnerables, alternativas habitaciones suficientes, teletrabajo obligatorio donde se pueda, etc.).

En vez de eso, el Gobierno de Ayuso ha vuelto a “contraprogramar” al de Sánchez y acaba de anunciar “un toque de queda light”, es decir, una “paralización de la actividad” de 00.00 a 6.00 horas, limitándola a reuniones de convivientes. No es un toque de queda nocturno, pues para ello tendría que pedir la continuación del estado de alarma, pero consigue que lo parezca en el imaginario colectivo. Junto a esta contundencia aparente, se renuncia a las restricciones de movilidad en toda la región, limitándose a las zonas básicas de salud con 500 casos por 100.000 habitantes (el doble del umbral del documento de consenso), retomando esta criticada unidad de confinamiento (sin ningún sentido epidemiológico, como vienen denunciando las sociedades científicas de salud pública y otras voces expertas, y de difícil ejecución, según los expertos en seguridad), se amplia el horario de cierre de los bares a la medianoche y se establece una limitación general del 50% del aforo en toda la región. Eso sí, se vuelven a cerrar los peligrosísimos parques infantiles (!). Sobre el refuerzo de recursos sanitarios o del transporte público, poca cosa.

Es decir, el Gobierno de Isabel Díaz Ayuso ha vuelto a hacernos un MacGuffin, o como dicen en México, nos han echado a andar una caja china. Según la Wikipedia, MacGuffin es una expresión acuñada por Alfred Hitchcock “que designa una excusa argumental que motiva a los personajes y al desarrollo de una historia, pero carece de relevancia por sí misma”. En México también se dice "echó a andar la caja china” cuando “por medio de alguna noticia o suceso se busca distraer la atención de otros hechos, creados o falsos, a fin de engañar la percepción de la ciudadanía con algo que despierte más la curiosidad o el morbo”. Es decir, han introducido un nuevo elemento en el debate de las medidas a tomar para distraer la atención de lo principal: la falta de medidas estructurales de refuerzo de los servicios públicos y la resistencia a tomar medidas de limitación de actividades económicas y comerciales, a pesar del coste en enfermedad y vidas que esta inacción implica. Acuérdense de aquello de la Necropolítica de mi último articulo en este medio¹.

Una vez echada a andar la caja china, encontraremos muchas personas y responsables políticos que quieran competir en aparente contundencia e implicación con la salud colectiva, como ya ocurrió en el pasado con otras simplezas pandémicas como el cierre de parques, los test masivos sin criterio de riesgo claro, el uso de la mascarilla en espacio abiertos aunque se mantenga la distancia de seguridad, etc. Ya hay varios Gobiernos autonómicos que al parecer se han “contagiado”. Hay un claro riesgo de contagio de la simplicidad pandémica, un agente patológico al que no se le presta la suficiente atención. También medra un cierto provincialismo español, que quiere imitar lo que se aplica “en otros países europeos”, sin analizar si es procedente en nuestro contexto, con la información epidemiológica disponible.

En esta comunicación a golpes de tweet, titulares gruesos y opiniones expresadas en los ocho segundos recortados de los informativos, las medidas espectaculares son inmediatamente priorizadas por el foco de atención mediático. Y eso presiona no solo a los políticos, sino a los propios expertos. Las tertulias en medios sustituyen el análisis experto de la información contrastada disponible. Los expertos en salud publica y epidemiologia, o apenas son escuchados, o están inmersos en una dinámica diabólica de contaje de números y construcción de tablas e indicadores, que les resta tiempo para el análisis certero y el consecuente consejo eficaz a quien toma decisiones.

Hasta aquí he hablado del contexto, ahora vayamos a discriminar hechos de opiniones. No conozco ninguna evidencia epidemiológica sobre la eficacia de los toques de queda, e invito a quien la tenga que la comparta. Obviamente, tampoco sobre que el virus tenga una transmisión diferenciada por franjas horarias, ni que el riesgo de contagio en espacios cerrados sea diferente después que antes de una hora. Sí que sabemos que el riesgo de contagio en la calle, que es la que se vigila y donde se prohíbe la circulación, es bastante menor que en espacios cerrados.

Lo importante es que es una medida que hoy por hoy no sabemos a qué análisis de riesgo se corresponde. Pero parece que vuelve a situar el peso de la transmisión comunitaria en la sociabilidad en espacios públicos, y muy especialmente la asociada al ocio nocturno. Es decir, sugiere que las interacciones que se producen a partir de las 12 de la noche en los espacios públicos tienen un papel muy importante en la transmisión, afirmación sobre la que insisto ahora no tenemos evidencias.

Desconozco estudios ad hoc que así lo confirmen. Lo que está claro es que no lo podemos deducir ni de los datos publicados por el CCAES², ni por los notificados a la RENAVE³ publicados por el ISCIII⁴. La variable ámbito de exposición de los datos notificados por las comunidades autónomas tiene un porcentaje muy alto de "desconocidos". En la Comunidad de Madrid el ámbito de exposición es desconocido en el 75% de los casos, según el ultimo informe disponible del 14 de octubre (informe nº 48). Además, las categorías de la variable “ámbito de exposición” son muy groseras: centros educativos, sanitarios, sociosanitarios, familiar (varios domicilios), laboral, social y otros. Al ser muy pocos los casos que tienen esta variable cumplimentada, la variabilidad de los porcentajes de cada categoría es muy grande de una semana a otra. Sin embargo, más del 70% de los casos y brotes no se atribuyen al “ámbito social”. Por el contrario, a veces sí que es notable la exposición en los centros educativos o sociosanitarios (residencias de personas mayores y discapacitadas) y no es despreciable la que se da en el ámbito laboral.

Además, aunque así fuera (que el peso de la trasmisión vírica en la vida nocturna fuera muy significativo en la incidencia total), se asume que la prohibición de circular de noche por la calle, iría seguido de una conducta que no desplazase la interacción considerada de riesgo a otros ambientes más cerrados (y por lo tanto, de mayor riesgo). El toque de queda en la calle tampoco tiene por qué ser eficaz para evitar las fiestas privadas o locales nocturnos clandestinos que ahora preocupan (y cuyo peso en la transmisión global también desconocemos). A menos que el toque de queda extienda la vigilancia policial a las actividades nocturnas en el domicilio privado. Es decir, la posible eficacia del toque de queda solo se basa en la premisa que si hay menos oportunidades de interacción, estas se producirán menos (desanimados por el “si sales a partir de una hora, te pueden multar”). Busca un estado de ánimo de autorepresión y recogimiento. Pero no sería eficaz si estas fiestas privadas se inician antes del toque de queda o si se burla la vigilancia en la calle por personas inmunes a esta autorrepresión.

Es también una medida que vuelve a cargar las tintas en la responsabilidad individual, especialmente de los jóvenes, sin considerar otras medidas administrativas de prevención y protección para limitar la transmisión en otros ámbitos (transporte, laboral, vivienda, comercial, sociosanitario, etc.), que se han mostrado eficaces.

Parece una medida contundente, pero no lo es: añade poco al actual cierre de los bares y restaurantes a las 23.00 horas y a la limitación de reuniones a 6 personas. En el caso de que hubiera que tomar más medidas de restricción de la interacción social en locales públicos, ¿no creen que sería mas coherente disminuir más los aforos en locales cerrados, incluso cerrarlos temporalmente? Pues precisamente eso es lo que se plantea en el eclipsado plan de “Actuaciones de respuesta coordinada”

Por otra parte, parece adoptarse fácilmente porque es una medida “barata”. Esta mañana escuché en la Cadena SER defenderla “porque no afecta a negocios, empresas, ni tiene costes, simplifica la acción policial y, por esta vez, no afecta a las familias con niños”. Aparentemente no requiere un compromiso económico de inversión por el gobernante de turno, ni su enfrentamiento con los principales poderes económicos. Pero sí que tiene costes sociales importantes. En los países de Latinoamérica que usaron el toque de queda al principio de la pandemia, han concluido que además de no haber sido eficaz para frenar la transmisión, ha generado mucho malestar social, excesos policiales y una inversión excesiva de recursos policiales y jurídicos. Temo que el toque de queda va a contribuir al cansancio y hartazgo pandémico al introducir una nueva limitación en nuestra vida cotidiana, que no aporta casi nada a la disminución del riesgo.

Tal vez se nos vuelven a colar nuestros miedos y clichés morales en la aceptación del “sentido común” de estas medidas. Antes fue “el hombre del caramelo” ahora es “la noche” asociada al pecado. Como dije en otro articulo, con la mascarilla se ha producido el mismo sesgo que se da en el abuso infantil: se busca el peligro de contagio en el desconocido que observas en la calle (“hombre del caramelo”), en vez de en la persona de confianza del entorno familiar o de amistad. Al final se ha primado más el uso de la mascarilla en espacios abiertos sometidos al escrutinio público, que en espacios cerrados o alrededor de una sociabilidad, muy ligada al consumo de bebidas y comidas, donde se eximia de su uso continuo y se dificultaba el mantenimiento de la distancia mínima.

Ahora el toque de queda se nos cuela en el marco mental que nuestra educación construyó asociando no solo “extraño” a “peligro”, sino “noche” a “pecado”. Muchas mujeres me entenderán al recordar cómo sus padres les imponían de jóvenes un toque de queda nocturno con la esperanza que fuera eficaz para evitar posibles interacciones sexuales, frutos de la tentación femenina o la posible seducción o abuso masculino.

Como escuché hace poco al epidemiólogo comunitario italiano, Gianni Tognoni, esta es una pandemia donde ha brillado la ausencia de la coordinación de la acción y el intercambio de conocimiento. Donde los gobiernos europeos toman decisiones sin compartir las razones de estas. Donde apenas se publican estudios serios que comparen el impacto entre unas medidas y otras. Donde solo vemos números y opiniones. Una epidemiologia basada en el contaje diario machacón del número de nuevos casos y muertos, sin un análisis epidemiológico en profundidad de estos datos.

Una epidemiología muy poco social que se ha desentendido de nuevo de las variables sociales en sus medidas y que no considera suficientemente ni la desigualdad social como un importante vector de la transmisión, ni la vulnerabilidad y los derechos de los grupos sociales que están pagando los costes, tanto de la enfermedad como de las medidas adoptadas (y no adoptadas). En vez del enfoque en equidad en salud, se impone uno securitario y de responsabilización individual: hace unas semanas se permitió el acceso policial a los datos de localización de las personas con medidas de aislamiento, ayer escuché a nuestra presidenta regional, que antes había atribuido los contagios a los "modos de vida" de las clases populares del sur madrileño, invocar ahora “la ley y orden”. Así de sencillo.

En resumen, estamos sufriendo un mundo de simplezas pandémicas y peligrosas derivas autoritarias, mientras se deja de hacer lo que se tiene que hacer para proteger a los más vulnerables. Tengamos cuidado y estemos atentos, pues esto va para largo y cada vez hay más trileros, …que además llevan porras.

1 Según el ultimo informe disponible del sistema Momo, del 27 de agosto al 19 de octubre hay un exceso de 1.895 muertes en relación a la ultima década en la Comunidad de Madrid.

2 CCAES: Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Epidemiológicas

3 RENAVE: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica

4 ISCIII: Instituto de Salud Carlos III